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衛健委發布關于碳青霉烯類抗菌藥物臨床應用專家共識的通知

2018-12-06

關于印發碳青霉烯類抗菌藥物臨床應用專家共識等3個技術文件的通知

國衛辦醫函〔2018〕822號

各省、自治區、直轄市及新疆生產建設兵團衛生計生委:

為進一步規范碳青霉烯類抗菌藥物和替加環素臨床應用,我委組織專家研究制定了《碳青霉烯類抗菌藥物臨床應用專家共識》《碳青霉烯類抗菌藥物臨床應用評價細則》和《替加環素臨床應用評價細則》(可在國家衛生健康委官方網站“醫政醫管”欄目下載)。現印發你們,請認真組織學習,持續提高碳青霉烯類抗菌藥物和替加環素等特殊使用級抗菌藥物的臨床應用水平,科學開展抗菌藥物臨床應用評價工作。

附件:1.碳青霉烯類抗菌藥物臨床應用專家共識

近年來,我國碳青霉烯類抗菌藥物在臨床應用中出現了一些不合理現象,部分細菌對其耐藥性呈明顯上升趨勢。經相關領域專家多次研究論證,對碳青霉烯類抗菌藥物的臨床應用達成以下共識。

一、碳青霉烯類抗菌藥物在治療感染性疾病中發揮著重要作用

碳青霉烯類抗菌藥物的抗菌譜廣、抗菌活性強,對需氧、厭氧菌均具有抗菌作用,特別是對多重耐藥革蘭陰性桿菌,如產超廣譜β—內酰胺酶(ESBL)腸桿菌科細菌具很強抗菌活性。該類藥物的臨床適應證廣,在多重耐藥菌感染、需氧菌與厭氧菌混合感染、重癥感染及免疫缺陷患者感染等的抗菌治療中發揮著重要作用。

目前我國上市的碳青霉烯類抗菌藥物有5個品種:亞胺培南、美羅培南、帕尼培南、比阿培南和厄他培南。厄他培南抗菌譜相對較窄,對銅綠假單胞菌、不動桿菌等非發酵糖細菌抗菌作用差;其他4個品種的藥效學特性相仿。亞胺培南、帕尼培南分別與西司他丁及倍他米隆組成合劑,后二者分別為腎脫氫肽酶抑制劑及近端腎小管有機陰離子輸送系統抑制劑,并不起到抗菌作用。

二、碳青霉烯類抗菌藥物臨床應用存在的問題

(一)碳青霉烯類抗菌藥物臨床使用量逐年上升。全國抗菌藥物臨床應用監測網數據顯示,自2011年我國開展抗菌藥物臨床應用專項整治以來,我國住院患者抗菌藥物使用率由2011年的59.4%降至2017年的36.8%,抗菌藥物使用強度同期由85.1 DDDs/100人·天降至49.7 DDDs/100人·天。多數類別抗菌藥物包括第三代頭孢菌素、喹諾酮類的使用強度均呈下降趨勢,而同期該監測網中心成員單位的碳青霉烯類抗菌藥物使用強度由1.83 DDDs/100人·天上升至3.28 DDDs/100人·天。在部分地區存在個別品種應用過多或上升過快的現象。

碳青霉烯類抗菌藥物使用量增加的主要原因:1.多重耐藥菌感染患者增多。近年來,全球范圍內臨床分離細菌對抗菌藥物的耐藥性總體呈上升趨勢,因而選擇該類藥物的幾率增加。2.免疫缺陷/免疫抑制治療患者增多。3.部分醫務人員臨床應用不合理。

(二)革蘭陰性桿菌對碳青霉烯類抗菌藥物耐藥呈上升趨勢。全國細菌耐藥監測網顯示,2017年全國碳青霉烯類耐藥肺炎克雷伯菌的檢出率平均為9.0%,較2014年上升了2.6個百分點,個別省份檢出率最高達到26.9%。老年、兒童和成人患者碳青霉烯類耐藥肺炎克雷伯菌的檢出率依次為10.2%、9.1%和7.8%。碳青霉烯耐藥鮑曼不動桿菌(CRAB)的檢出率持續較高,2017年全國平均檢出率為56.1%,個別省份檢出率最高達到80.4%。

三、碳青霉烯類抗菌藥物臨床應用的專家建議

(一)嚴格掌握藥物臨床應用適應證。《抗菌藥物臨床應用指導原則(2015年版)》明確碳青霉烯類抗菌藥物臨床應用適應證:多重耐藥但對本類藥物敏感的需氧革蘭陰性桿菌所致嚴重感染;脆弱擬桿菌等厭氧菌與需氧菌混合感染的重癥患者;病原菌尚未查明的嚴重免疫缺陷患者感染的經驗治療。對照這3個適應證,臨床合理應用的重點有:

1.“重癥感染”是指因感染導致患者出現低血壓、低氧血癥、臟器功能損害等臨床表現的患者。而對于“重癥患者”,則需要認真鑒別是否存在感染后,再決定是否需要使用抗菌藥物,特別是碳青霉烯類藥物。

2.多重耐藥菌感染的重癥患者才有使用碳青霉烯類抗菌藥物的指征。應當提倡耐藥菌感染抗菌治療的多樣化,對于一些輕中度的多重耐藥菌感染,宜選擇其他類別的抗菌藥物,如產ESBL細菌所致的輕中度感染也可根據藥敏結果選用其他類別抗菌藥物。

3.有用藥適應證的患者應當強調病原學診斷,及時降階梯治療。在應用碳青霉烯類抗菌藥物前,必須送檢標本做病原學檢查,明確病原及藥敏結果時,應當及時進行病情評估,合理采用降階梯治療。

4.按病原菌類別及抗菌藥物藥代動力學/藥效學特性選擇合適的碳青霉烯類品種。①亞胺培南、美羅培南、帕尼培南及比阿培南的體外抗菌活性相仿(最低抑菌濃度接近),對于某些重癥感染及廣泛耐藥菌感染(如CRE感染)則應保證足夠的用量,選擇說明書或有循證醫學證據的權威指南推薦給藥劑量較大的品種。②厄他培南可用于中、重度細菌性感染,其半衰期長,可以一天一次給藥。

5.除厄他培南可用于直結腸擇期手術的預防用藥外,碳青霉烯類抗菌藥物無其他預防用藥指征,不可作為預防用藥。

6.多重耐藥定植菌或攜帶狀態,不宜使用碳青霉烯類抗菌藥物治療。

(二)規范碳青霉烯類抗菌藥物在兒童患者中的應用。近年來,兒童群體碳青霉烯類抗菌藥物的使用量及耐藥性明顯上升,主要原因:1.感染患兒可以選用的抗菌藥物較成人少,包括碳青霉烯類在內的β—內酰胺類抗菌藥物為主要選擇。2.越來越多的醫療機構建立了兒科重癥監護室,收治了更多重癥感染患兒。

大于1月齡兒童的碳青霉烯類抗菌藥物臨床應用適應證與成人相仿,在新生兒及腎功能不全的兒童用藥安全性尚未確定。為減輕細菌耐藥選擇性壓力,應當嚴格控制碳青霉烯類抗菌藥物在感染患兒中的應用。1.嚴格掌握用藥指征。臨床科室應當嚴格掌握碳青霉烯類抗菌藥物臨床應用指征,按照規定會診,由具有相應處方權的醫師開具處方,并經藥師審核后使用。2.制定合理的給藥方案。患兒發生感染時,及時正確留取微生物標本,依據標本培養及藥敏試驗結果,合理選擇相應的給藥方案。強調通過病原學診斷盡早實施目標性治療。

(三)規范碳青霉烯類抗菌藥物在特殊人群中的應用。該類藥物主要通過腎臟排泄,腎功能不全患者或存在腎功能下降的老年人需要減量使用;肝功能不全患者使用時一般無需劑量調整。美羅培南與厄他培南為妊娠B類藥物,有明確指征時可用于孕婦,其他品種為C類。

四、加大耐藥菌醫院感染防控力度,落實專檔管理要求

(一)加大醫院感染防控力度。手衛生等醫院感染基礎防控措施適用于所有耐藥菌的防控。應當重視CRE感染高危人群的主動篩查,逐步建立醫院CRE等耐藥菌的篩查制度,對感染及攜帶者需進行隔離。對于CRAB感染,則通過加強環境消毒、阻斷接觸傳播來加強醫院感染防控措施。通過強化醫院感染防控,遏制碳青霉烯類抗菌藥物耐藥菌株的播散。

(二)落實專檔管理要求。作為特殊使用級抗菌藥物,應當按照《關于進一步加強抗菌藥物臨床應用管理遏制細菌耐藥的通知》(國衛辦醫發〔2017〕10號)要求,加強碳青霉烯類抗菌藥物的專檔管理。

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